開刀後保險可能不理賠？手術險掌握3要點 遠離不理賠窘境
2023-12-13
我們在先前的保險理財篇中，已經討論到《保險配置概念》、《壽險》和《住院醫療險》，接下來我們將會概述另一項常會聽到的手術險。
由於手術險涉及手術項目和理賠倍數，因此內容會稍微複雜，但我們會先告訴姊妹們規劃手術險時要把握的要點，至少先釐清可能不理賠的細節，避免投保後，未來真的需要開刀時，發生保險公司不理賠的窘境。
什麼是手術險？
手術險是妳在治療過程中，因傷病接受「醫療手術」時，依據妳投保的內容支付手術醫療保險金。手術險理賠的依據，則是依照保單條款中的「手術項目表」判定理賠標準，裡面的項目多達 1,000 多項，必須符合該項目的定義才會理賠。
很多人會認為，投保手術險後，只要進行開刀、醫療處置等相關行為就有理賠，但事實上並不一定是如此。因為以目前的保險規範來看，有些醫療處置的行為並不包含在手術項目內，甚至有些保險內容會區分「住院手術」和「門診手術」，僅針對住院手術理賠，若是自行在門診進行手術，則沒有理賠。
手術險的規劃要點
也就是說，規劃手術險時，必須先確認三件事情，第一是妳在意的手術項目，是否列入該保險內容的保單條款中，以及是否列入手術項目表、其定義描述是否清楚？甚至可以進一步確認妳擔心的風險中，哪些醫療行為屬於「手術」？哪些屬於「處置」？
第二則是要留意除了住院手術，門診手術是否也有理賠？同樣的手術，住院手術有理賠、門診手術沒理賠，萬一事前不清楚，自行跑到門診進行手術，那就白白浪費了自己的保費。
第三件事情則是，現在有些保險商品認定的手術理賠範圍，會以「健保 227 手術」為準則，意思是將「全民健康保險醫療費用支付標準」的第二部（西醫）、第二章（特定診療）和第七節（手術）所列舉的「手術」作為理賠的範圍。
也就是說，投保的保單條款中若有此限制，若使用的手術項目不在健保 227 手術的範圍內，就有可能無法理賠。