從癌險住院理賠談起

近期，衛福部健保署嚴查短期住院，導致癌友無法請領私人商業保險給付，被迫中斷治療。這引發健保財源不足，重症病人自費比例高的問題。觀察這個案例，可以發現相關利害關係人的不同反應，這包括政府、醫療院所、病人、與保險業者。甚至政府內部的溝通，這包括衛福部與金管會。

整件事情的起因，是健保署的財務狀況。前衛生署副署長張鴻仁的最新著作「政府不敢告訴你的健保危機」，該文提出健保的真實狀況。健保總額成長率不足，由於總額不夠，已經導致各種醫療給付捉襟見肘，此次癌症短期住院便是一個明顯的例子。在人口結構持續惡化的大背景下，健保署會不斷限縮重要醫療給付的財務支持，此次事件所引發的社會焦慮，會在未來歲月中持續上演。因此，本文希望抽絲剝繭，從這次案例中找到教訓，做為未來處理相關危機之參考。

由此次案例來看，它很像一場連鎖反應。第一步，健保署提出政策改革方案。其次，引發病友的疑慮。接下來，傳導至商業保險公司，啟動醫療商品保障內容的討論。最終，開展政府內部部門中衛福部與金管會的協商，重新釐清社會保險與商業保險的互動。而這個互動，便是本文希望探討的重點。

以筆者來看，這些互動可以分為三個部分。首先，社會保險決策部門在做政策變化前，與商業保險部門的溝通。它意味著，健保署未來做政策改變前，若能邀請具有商業保險背景的人士參與，政策品質會更完善。以此次案例來看，其主要焦點是認定標準。目前商業保險的理賠認定，是以健保標準為依歸。這意味著全民健保有兩層意義，其一是財務補貼，其二是服務規格的認定。而此種認定也是商業保險理賠的重要基礎，例如癌症住院的認定。若這種認定的改變，不是以實際醫療需求出發，而是以健保財務為依歸，這將導致商業保險的混亂，此次案例的導火線便是來自於此。政府若希望商業保險在未來扮演更重要的角色，則必須要提供基礎建設，亦即醫療服務的認定，這也是未來金管會與衛福部討論的基礎。

其次，就癌症病友與一般民眾而言，隨著人口老化與癌症慢性化，全民健保緊縮癌症給付內容，會成為非常普遍的現象。因此，未來就醫的財務風險會逐步加大。建議民眾要盤點目前的財務狀況，提高相關的保障與流動資產。

最後也是最重要，對商業保險公司來說，未來會面對層出不窮的事件，它既是危機也是轉機。對於許多罹癌的被保人而言，其所擁有的癌症保單，多屬早期商品，而保險公司並未料到未來醫療科技的進步。目前的狀況，如何在既有的保障內容中，增加新的項目，如同穿著衣服改衣服，例如癌症門診手術。筆者建議，可以仿照外溢保單中健檢型商品的設計理念，針對體況維持不錯的客戶，提供增額的保障。如此設計，可以累積保險公司在定價時所需的資料，對於商品設計，核保程序的建制，與理賠標準的安排，都有相當之助益。

以上的安排，需要一些配套措施。首先，健保署在可能範圍內，提供癌友的就醫訊息，以便有助於壽險公司的定價。其次，保險科技的運用，例如穿戴裝置的運用，也將有利於商品的開發。

台灣醫療保險制度的改革，已經進入深水區。未來公部門角色下降，民間功能逐步上升的背景下，公私協力必然成為顯學。

引用新聞網址：https://money.udn.com/money/story/5629/7419048?from=edn_search_result