健保227條款 牽動手術理賠
2024-04-16
227條款是指「全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節的手術」，可見於醫療保險的理賠項目認定，部分醫療險僅理賠該支付標準定義的手術，一般便稱為附帶「227條款」。
227條款主要範圍為西醫特定診療手術，按醫療專科分類為18項，包括皮膚、筋骨、神經外科等項目。部分新型手術或替代手術因健保未納保而沒有列入健保277，保險公司可能拒絕理賠。
要確認保單是否附帶227條款，可從保險契約的契約名詞定義中「手術」定義進行確認。該名詞定義會載明保單所指的手術僅有西醫特定診療手術（227），還是包含其他手術，常見的有「西醫特定診療處置（226）」、「牙醫牙科口腔顎面開刀房手術（3343）」。此外，也可能直接列舉理賠或不賠的項目。
當保單帶有227條款時，即使醫師診斷書載明手術，也需看該項目是否在227條款的範圍內，若健保認定為西醫特定診療處置，保險公司可能不予理賠。